Гепатит С

Материал из Энциклопедия по ВИЧ и гепатитам
Перейти к: навигация, поиск

Гепатит С
HepcInEcoli.jpg
Микрофото возбудителя
МКБ-10 В18.2
Возбудитель Вирус гепатита С


Гепатит С + ВИЧ: у любой проблемы есть решение

Гепатит С: вирус, симптомы, диагностика и лечение

Гепатит С (HCV-инфекция) - инфекционное воспалительное заболевание с преимущественным поражением печени, основным исходом которого являются цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). Три обстоятельства определяют серьезность HCV-инфекции:

  • Бессимптомное течение острой и хронической инфекции: пациенты могут не подозревать о ее наличии и служить невольным источником заражения окружающих.
  • Прогрессирование в хронический гепатит: у большинства инфицированных после острой фазы не происходит элиминация[1] вируса и развивается хронический процесс.
  • Риск развития цирроза печени и ГЦК: хронический гепатит является потенциально фатальным заболеванием. Неуклонно прогрессирующее поражение печени протекает часто бессимптомно, проявляясь клинически только на стадии цирроза печени или ГЦК, когда лечение становится неэффективным.

Этиология

Возбудитель - вирус гепатита С, (Hepatitis C Virus, HCV) - РНК-содержащий вирус размером 30-60 нм, относящимся к семейству Flaviviridae, покрытый липидной оболочкой.

В составе генома вируса имеются структурные и неструктурные гены.

Структурные гены (С - core, Е1, Е2) кодируют ядерный и оболочечные гликопротеиды, в то время как неструктурные гены (NS2, NS3, NS4, NS5) - ферменты, участвующие в репликации вируса.

Внутри генома имеются вариабельные и гипервариабельные участки, и в зависимости от их строения выделяют по крайней мере 6 различных генотипов HCV (возможно, их 12 или больше). Генотипы вируса, по-видимому, различаются по иммуногенности, географическому распределению и, вероятно, влияют на течение HCV-инфекции и результаты лечения. Вариабельность генома также может снижать чувствительность имеющихся диагностикумов для тестирования донорской крови и осложнять разработку вакцин против вируса.[2]

Разные генотипы могут выявляться на протяжении инфекции у одного и того же больного. Исходя из этого было предположено, что наличие более вариабельных участков генома может отражать стратегию ускользания вируса от механизмов защиты хозяина.

Эпидемиология

В мире более 150 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита C. Источник и резервуар инфекции - человек. Пути передачи - гемоконтактный (чаще всего), половой (редко), перинатальный (редко, особенно при коинфекции ВИЧ).

Группы риска

  • Потребители инъекционных наркотиков
  • Заключенные
  • Больные, леченные гемодиализом
  • Медицинские работники, работающие в контакте с иглами, острыми инструментами
  • Реципиенты донорской крови (когда не проводится скрининг)
  • Реципиенты донорской крови, получающие множественные трансфузии
  • Больные гемофилией, получавшие трансфузии факторов свертывания (когда не проводился скрининг и обеззараживание)

Патогенез

В механизме поражения печеночных клеток при гепатите С ведущую роль играет иммунный цитолиз, реализуемый Т-клеточной цитотоксичностью, направленной против инфицированных гепатоцитов.

Допускается возможность прямого цитопатического воздействия вируса на печеночные клетки.

В патогенезе формирования хронических форм болезни решающее значение имеют ослабленные способности мононуклеаров крови к продукции γ-интерферона, а также изменение соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов и Т-супрессоров с преобладанием последних и связанный с этим недостаточно эффективный Т-клеточный и гуморальный иммунный ответ на действие возбудителя и инфицированных гепатоцитов.

Определенное значение имеет и повышенная способность антигена HCV маскироваться в иммунные комплексы, что приближает это заболевание к иммунокомплексным.

Фиброз печени

Фиброз - это одно из патоморфологических изменений печени, характеризующийся увеличением в ней доли соединительной ткани, и которое происходит в большинстве типов хронических заболеваний печени.

Пусковым механизмом для начала фиброза печения является повреждение клеток печени, которое вызывает вирус гепатита С.

Прогрессирование фиброза печени приводит к циррозу печени, печеночной недостаточности, портальной гипертензии, что часто требует трансплантации печени.

Клиника

Острый гепатит С

От момента заражения до клинических проявлений (период инкубации) проходит в среднем 7-8 недель (до полугода). В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает. У небольшой части пациентов имеются продромальные явления (лихорадка), слабость, тошнота, дискомфорт в животе, потемнение мочи и желтуха.

В исходе ОГС может наблюдаться:

  • Выздоровление: полная нормализация АЛТ и исчезновение anti-HCV и HCV РНК в течение 6-12 месяцев от начала заболевания - наблюдается только у 20% больных ОГС.
  • Нормализация АЛТ и сохранение HCV РНК в сыворотке, наблюдается примерно у 20% больных, заболевание печени может прогрессировать, несмотря на нормальный уровень аминотрансфераз.
  • Сохранение повышенного уровня АЛТ и HCV РНК в сыворотке: прогрессирование в хронический гепатит с персистированием anti-HCV - наблюдается примерно у 60% больных.

Хронический гепатит С

В большинстве случаев ХГС имеет бессимптомное или мягкое течение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяжелые осложнения хронического заболевания печени. У некоторых больных клинические проявления наблюдаются только при развитии цирроза печени или ГЦК. Несмотря на это, качество жизни, связанное со здоровьем и физическим статусом, у больных хроническим гепатитом С существенно ниже, чем в общей популяции.

Прогрессирование в цирроз печени

По меньшей мере у 20% больных хроническим гепатитом в течение примерно 20 лет развивается цирроз печени, ассоциируемый с повышенным риском развития ГЦК. В ряде случаев прогрессирование в цирроз происходит более быстрыми темпами, в особенности у инфицированных в более старшем возрасте, при наличии сопутствующего алкоголизма, лейкоза, коинфекции гепатитом В и ВИЧ.

Исход в гепатоцеллюлярную карциному

Цирроз печени является важным фактором риска развития рака печени. Предполагается, что риск развития ГЦК при ХГС превышает риск печеночно-клеточной недостаточности или кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, в связи с чем больные должны регулярно проходить ультразвуковое обследование и контроль уровня альфа-фетопротеина сыворотки. Имеются сообщения о развитии ГЦК при хроническом гепатите С без цирроза печени.

Фульминантный гепатит С

Данные о роли вируса гепатита С в развитии фульминантного гепатита С остаются противоречивыми.

Фульминантная печеночная недостаточность - это "острая тяжелая печеночная недостаточность с развитием печеночной энцефалопатии менее чем через 2 недели после начала желтухи". Если после начала желтухи до развития указанных проявлений прошло более 2 недель, но менее 3 месяцев, говорят о субфульминантной печеночной недостаточности.

При тяжелой печеночной недостаточности, помимо желтухи, могут наблюдаться нарушения свертывания крови, признаки портальной гипертензии, почечная недостаточность, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, метаболические нарушения, бактериальные и грибковые инфекции (с повышенной частотой). Проявления энцефалопатии включают в порядке нарастания тяжести хлопающий тремор кистей, нарушения сознания и кому.

фульминантный гепатит С характеризуется менее острым и тяжелым, но в то же время более длительным повреждением печени, чем фульминантный гепатит B.

У большинства больных наблюдается медленное прогрессирование заболевания. Риск фульминантного гепатита повышается при сочетанной инфекции вирусами В и С, а также у пожилых ииммунокомпрометированных больных.

Диагностика

  1. Выявление антител к вирусу в крови методом ИФА.
  2. Выявление РНК вируса в крови методом ПЦР.
  3. Выявление повышенного уровня таких ферментов крови, как АСТ, АЛТ, ГГТП.

Биопсия печени

Больным с подозрением на хронический гепатит С рекомендуется проведение биопсии печени для исключения других возможных причин заболевания печени и для оценки активности и стадии поражения печени (наличие цирроза).

У больных циррозом печени при "слепой" чрескожной биопсии морфологические признаки цирроза примерно в 20% случаев могут не выявляться вследствие крупноузлового поражения печени или недостаточного забора материала.

Окончательный диагноз хронического гепатита, должен основываться на определении этиологии, степени активности и стадии заболевания.

Лечение

Медикаментозная терапия

В настоящее время всем пациентам с хроническим гепатитом С, которые не подвергаются высокому риску смерти от других причин, рекомендуется лечение противовирусными препаратами прямого действия.[3] По-прежнему могут применяться интерферонсодержащие схемы терапии.

Хирургическое лечение

Трансплантация печени.

Профилактика

Не существует утверждённых вакцин, которые защищали бы от заражения гепатитом С. Тем не менее, несколько вакцин находятся в стадии разработки и некоторые из них показали обнадёживающие результаты.

Сочетание стратегий снижения вреда, таких как предоставление новых игл и шприцев, а также лечения от злоупотребления психоактивными веществами, снижает риск заражения гепатитом С у потребителей инъекционных наркотиков.[4]

Скрининг доноров крови играет важную роль, как и соблюдение универсальных мер предосторожности в медицинских учреждениях.

Ссылки

Примечания и сноски

  1. Удаление вируса из организма.
  2. В настоящее время все усилия направлены на разработку вакцин на основе core региона, являющегося относительно стабильным участком у всех генотипов.
  3. Pubmed.png26111063  (англ.)
  4. Pubmed.png21628661  (англ.)