Гепатит В

Материал из Энциклопедия по ВИЧ и гепатитам
Перейти к: навигация, поиск

Школа доктора Комаровского: Чем отличаются гепатиты А и В?

Школа доктора Комаровского: Зачем новорожденному прививка от гепатита В?

Эпидемиология

Среди патогенных для человека микроорганизмов вирус гепатита B (ВГВ)— один из самых распространенных во всем мире.

Наиболее часто заражение гепатитом B происходит половым путем. Вероятность передачи вируса гепатита В через кровь выше, чем вероятность передачи ВИЧ: после укола инфицированной иглой заражение гепатитом B происходит в 30% случаев (для вируса гепатита C этот показатель составляет <2%, а для ВИЧ— примерно 0,3%).

Патогенез

Первичная инфекция вирусом гепатита В завершается формированием хронического гепатита В у 2–5% взрослых, у которых нет иммунодефицита, а у ВИЧ-инфицированных это происходит примерно в 5 раз чаще. Причина, по-видимому, кроется в связанном с ВИЧ-инфекцией иммунодефиците, поскольку оказалось, что ни уровень виремии ВГВ, ни его генотип не оказывают существенного влияния на риск перехода первичной инфекции в хроническую форму.

ВИЧ и вирус гепатита B имеют много общего. Вирус гепатита В — один из нескольких известных вирусов, которые не относятся к ретровирусам, но тем не менее используют обратную транскрипцию в процессе репликации. Поэтому НИОТ подавляют репликацию вируса гепатита В.

Хотя цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) в принципе способны элиминировать вирус из организма, предполагается, что у большинства пациентов вирус гепатита В сохраняется в организме в течение всей жизни.

Таким образом, реактивация инфекции может произойти спустя много лет после заражения, например, на фоне иммунодефицита у пациентов с поздними стадиями ВИЧ-инфекции или после химиотерапии независимо от спектра антител к вирусу гепатита В, обнаруживаемых у пациента.

Течение гепатита B на фоне ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция неблагоприятно влияет на течение гепатита В. Смертность от печеночных осложнений у ВИЧ-инфицированных с гепатитом В в 15 раз выше, чем у больных с гепатитом В, не инфицированных ВИЧ, при этом смертность ВИЧ-инфицированных от гепатита В с по- явлением АРТ резко возросла.

Кроме того, ВИЧ-инфекция ускоряет прогрессирование гепатита В и повышает риск развития цирроза печени. Однако, несмотря на то, что гепатит B на фоне ВИЧ-инфекции в целом протекает тяжелее, первое время его клиническое течение обычно более благоприятно, несмотря на повышенную репликацию вируса гепатита B. Этот на первый взгляд противоречивый факт объясняется нарушением клеточного иммунитета, что, с одной стороны, способствует повышению репликации возбудителя, а с другой — уменьшает повреждение гепатоцитов иммунными клетками. Поэтому у многих больных с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ отмечается лишь незначительное повышение активности печеночных трансаминаз.

Напротив, концентрация ДНК вируса гепатита B в крови, которая отражает интенсивность репликации возбудителя, у таких пациентов выше, чем у больных с нормальным иммунитетом. Соответственно, несмотря на менее выраженный воспалительный компонент, фиброз и цирроз печени у ВИЧ-инфицированных развиваются чаще.

Существует прямая связь между степенью угнетения иммунитета и интенсивностью репликации вируса гепатита B: у практически излечившихся от гепатита В пациентов (о чем свидетельствуют наличие в крови антител к HBeAg и HBsAg и отсутствие вирусной ДНК) прогрессирование иммунодефицита может привести к реактивации гепатита B.

Примечательно, что описано также несколько случаев реактивации гепатита В на фоне восстановления иммунной системы после начала АРТ.

Наличие гепатита В, по-видимому, существенно не влияет на течение ВИЧ-инфекции. Однако риск связанной с антиретровирусными препаратами гепатотоксичности возрастает примерно втрое. Изменится ли прогноз для больных сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ на фоне применения препаратов, обладающих сочетанной активностью против ВИЧ и гепатита В, еще предстоит выяснить.

Лечение

Лечение гепатита В

Профилактика

Все ВИЧ-инфицированные, у которых отсутствуют серологические маркеры гепатита B, должны быть вакцинированы. Однако вследствие иммунодефицита вакцина может оказаться недостаточно эффективной.

Если при нормальном иммунитете первичный иммунный ответ на вакцину отсутствует у 2,5% вакцинируемых, то среди ВИЧ-инфицированных — примерно у 30%. Вероятность формирования поствакцинального иммунного ответа зависит от количества лимфоцитов CD4 и уровня РНК ВИЧ в плазме крови. Поэтому пациентам с количеством лимфоцитов CD4 меньше 200 мкл–1, которые не принимают антиретровирусные препараты, сначала назначают АРТ и лишь потом проводят вакцинацию против гепатита B. Курс вакцинации проводят в соответствии с рекомендациями компании-изготовителя вакцины. В случае недостаточного иммунного ответа (антитела к HBsAg <10 МЕ/мл через 12 недель после вакцинации) проводят повторный курс вакцинации путем трехкратного или четырехкратного введения двойной дозы вакцины, что может улучшить поствакцинальный ответ.

В течение каждого следующего года после сероконверсии поствакцинальный защитный иммунитет утрачивается с частотой, достигающей 30%. Поэтому каждый год необходимо определять титр антител к HBsAg и, если он ниже 10 МЕ/л, решать вопрос об однократной ревакцинации «бустерной» дозой вакцины.

ВИЧ-инфицированных, у которых не удалось добиться формирования поствакцинального иммунитета, следует ежегодно обследовать на гепатит B.

Пациенты с сочетанной инфекцией ВИЧ и ВГВ, у которых нет антител к вирусу гепатита A, подлежат вакцинации против гепатита A (по схеме «0-6» месяцев), поскольку острый гепатит А у таких больных чаще протекает в крайне тяжелой форме или даже в форме фульминантного (молниеносного) гепатита.

ВИЧ-инфицированных, восприимчивых и к гепатиту B, и к гепатиту A, можно иммунизировать двухвалентной вакциной (по схеме «0-1-6» месяцев).

Применять лекарственные средства, обладающие гепатотоксическим действием (например, противотуберкулезные препараты), следует с большой осторожностью.

Новорожденным, чьи матери страдают хроническим гепатитом B, вводят иммуноглобулин против гепатита B и проводят вакцинацию против гепатита В.