Пневмоцистная пневмония

Материал из Энциклопедия по ВИЧ и гепатитам
Перейти к: навигация, поиск
Пневмоцистная пневмония
Pcp.jpg
Картина ПЦП у ребенка
МКБ-10 В20.6
Возбудитель Pneumocystis jiroveci
Уровень CD4 менее 200


Пневмоцистная пневмония - угрожающее жизни заболевание, лечить которое должен специалист по ВИЧ-инфекции. Таким пациентам часто требуется искусственная вентиляция легких. До сих пор смертность от пневмоцистной пневмонии остается высокой и достигает 10% (Morris, 2008; Walzer, 2008). Факторы, повышающие риск смерти от пневмоцистной пневмонии, включают пожилой возраст, низкий уровень гемоглобина и низкое парциальное давление кислорода (SpO2) в крови при поступлении в стационар[1].

Благодаря АРТ и медикаментозной химиопрофилактике рецидивы пневмоцистной пневмонии сегодня стали редкостью.

Внелегочные проявления пневмоцистной инфекции встречаются крайне редко. Может поражаться печень, а также многие другие органы.

Симптомы

Сухой кашель, субфебрильная температура и одышка при физической нагрузке. Типичное течение пневмоцистной пневмонии позволяет отличить ее от бактериальной пневмонии, для которой характерны кашель с мокротой, высокая лихорадка и боль, а одышка менее вероятна.

Диагностика

На рентгенограмме часто обнаруживаются достаточно типичные околокорневые интерстициальные инфильтраты в виде «бабочки». На ранней стадии инфильтраты располагаются в средних и нижних отделах легких. Нечеткие, диффузные изменения легче обнаружить на КТ грудной клетки с высоким разрешением, чем на рентгенограммах. Кроме того, КТ позволяет четко дифференцировать пневмоцистную пневмонию от других легочных инфекций.

Исследование мокроты, как правило, неинформативно[2], поэтому обычно проводят бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ). С его помощью можно выявить пневмоцисты даже после нескольких суток противомикробной терапии, поэтому не нужно откладывать лечение до проведения БАЛ. В последнее время появились новые методы диагностики пневмоцистной пневмонии: выявление специфических антител методом ИФА.

Лечение

Длительность лечения в остром периоде составляет 21 сутки. Препаратом выбора служит котримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол, ТМП-СМК). В нетяжелых случаях можно назначить по три таблетки по 160/800 мг 3 раза в сутки. Однако такая высокая доза плохо переносится из-за желудочно-кишечных нарушений.

Во всех тяжелых случаях больного необходимо госпитализировать и вводить препарат внутривенно. Для того чтобы не допустить ухудшения состояния, причиной которого предположительно является проникновение пневмоцист в альвеолы, одновременно с лечением пневмоцистной пневмонии всегда следует назначать преднизон в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней.

Любые другие препараты, которые могут применяться для лечения пневмоцистной пневмонии, менее эффективны, чем котримоксазол. При непереносимости или аллергии к сульфаниламидам в анамнезе в качестве препарата второго ряда рекомендуется пентамидин внутривенно. В течение первых нескольких дней проводится индукционная терапия (200–300 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора NaCl), с шестого дня дозу снижают вдвое. Этот препарат очень токсичен.

Вместо пентамидина можно назначить суспензию атоваквона.

Весьма перспективным представляется применение комбинации клиндамицина и примахина.

Профилактика

Всем пациентам с CD4 <200 мкл-1:

Примечания и сноски

  1. Walzer PD, Evans HE, Copas AJ, et al. Early predictors of mortality from Pneumocystis jirovecii pneumonia in HIV-infected patients: 1985-2006. Clin Infect Dis 2008; 46: 625 – 633.
  2. Cruciani M, Marcati P, Malena M, et al. Meta-analysis of diagnostic procedures for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients. Eur Respir J 2002, 20: 982–989.