Токсоплазменный энцефалит

Материал из Энциклопедия по ВИЧ и гепатитам
Перейти к: навигация, поиск
Токсоплазменный энцефалит
Toksoplazma.jpg
Токсоплазма в мазке
МКБ-10 В20.8, G05.2
Возбудитель Toxoplasma gondii
Уровень CD4 менее 100


Токсоплазменный энцефалит (ТЭ) по-прежнему остается самой важной оппортунистической инфекцией центральной нервной системы у ВИЧ-инфицированных. На сегодняшний день ТЭ обычно выявляется у больных, которые либо не знают о своей ВИЧ-инфекции, либо не находятся под постоянным медицинским наблюдением[1]. ТЭ - угрожающее жизни заболевание, которое с трудом поддается лечению. В тяжелых случаях остаются стойкие неврологические нарушения с тяжелой инвалидизацией, например, параличи или судороги. Необходимо отметить, что из-за сохранения токсоплазмы в головном мозге рецидивы возможны даже через несколько лет.

Симптомы

Основные симптомы - очаговые неврологические нарушения, включая параличи, нарушения речи и выпадение чувствительности (Porter, 1992). Довольно часто заболевание начинается с лихорадочного органического психосиндрома со спутанностью сознания. Нередко первым и поначалу единственным проявлением инфекции бывает эпилептический припадок. Характерный симптом, который должен навести на мысль о церебральном токсоплазмозе — головная боль на фоне лихорадки или субфебрильной температуры. Менингеальные симптомы встречаются реже. Атипичные проявления церебрального токсоплазмоза описаны у больных с ВСВИС.

Диагностика

МРТ. Примерно в 9 из 10 случаев вокруг очагов обнаруживается кольцевидное контрастное усиление, которому нередко сопутствует отек. Иногда обнаруживаются кровоизлияния.

ТЭ — наиболее вероятный диагноз при любых очаговых изменениях в головном мозге, выявленных методами лучевой диагностики.

Биопсию головного мозга для уточнения диагноза выполнять необязательно. При подозрении на токсоплазмоз (по клиническим проявлениям и рентгенологической картине) сначала нужно назначить пробное лечение, при ответе на которое диагноз можно считать подтвержденным.

Обязательно нужно проводить серологические исследования на токсоплазмоз в динамике. IgG-антитела обнаруживаются у 97% больных ТЭ, поэтому при отрицательном результате следует повторить исследование в другой лаборатории, и, если отрицательный результат подтвердится, диагноз токсоплазмоза становится маловероятным.

Исследование крови с помощью ПЦР не дает адекватных результатов[2].

Лечение

Лечить ТЭ сложно. По результатам Кокрановского анализа, накопленные данные не позволяют установить превосходство какой-то одной схемы лечения, которую можно было бы признать «золотым стандартом» (Dedicoat, 2006).

Рекомендованные схемы:

  • Сульфадиазин + пириметамин. Сульфадиазин 2–3 табл. по 500 мг 4 раза в сутки плюс пириметамин 2 табл. по 25 мг 2 раза в сутки (в течение 3 дней, затем в половинной дозе) плюс лейковорин (фолинат кальция) 3 табл. по 15 мг 1 раз в неделю.
  • Клиндамицин + пириметамин. Клиндамицин 1 ампула 600 мг в/в 4 раза в сутки или 1 табл. 600 мг 4 раза в сутки плюс пириметамин 2 табл. по 25 мг 2 раза в сутки (в течение 3 дней, затем в половинной дозе) плюс лейковорин (фолинат кальция) 3 табл. по 15 мг в неделю.
  • Атоваквон + пириметамин. Атоваквон, суспензия 10 мл 2 раза в сутки (1500 мг 2 раза в сутки) плюс пириметамин 2 табл. по 25 мг 2 раза в сутки (в течение 3 дней, затем в половинной дозе) плюс лейковорин (фолинат кальция) 3 табл. по 15 мг в неделю.

Длительность лечения составляет не менее 4 недель, лучше 6 недель.

Часто состояние пациента улучшается уже в первые дни лечения. Если состояние пациента не улучшилось или даже ухудшилось через 2 недели после начала лечения, то, скорее всего, у него нет токсоплазмоза. В этом случае необходимо пересмотреть диагноз и срочно выполнить биопсию мозга. В такой ситуации замена схемы лечения ТЭ нецелесообразна и приведет только к потере драгоценного времени. Антиретровирусную терапию необходимо начать как можно скорее.

Профилактика

  • Лица, у которых нет противотоксоплазменных IgG-антител, чтобы не заразиться токсоплазмой, не должны употреблять в пищу сырое и полусырое мясо (говядину, баранину, свинину, дичь и т. д.). Несмотря на широко распространенное мнение о том, что можно заразиться токсоплазмой при обычном контакте с кошками (они являются окончательными хозяевами Toxoplasma gondii), доказательств этому пока не получено. Единственное серьезное исследование по этому вопросу не выявило повышения риска токсоплазмоза у владельцев кошек[3]. Тем не менее, необходимо строго соблюдать правила гигиены (чистку кошачьего лотка нужно проводить только в перчатках.
  • Всем ВИЧ-инфицированным, у которых есть IgG к токсоплазме, а количество лимфоцитов CD4 менее 100 мкл–1, показана первичная медикаментозная химиопрофилактика. Препаратом выбора служит котримоксазол по 1 табл. 80/400 мг 1 раз в сутки. Резервная схема: Дапсон 2 табл. по 50 мг 1 раз в сутки.
  • Пациенты с перенесенным ТЭ, у которых количество лимфоцитов CD4 остается низким, нуждаются в пожизненной поддерживающей терапии, поскольку без нее почти всегда возникают рецидивы. Обычно назначают препарат, применявшийся для лечения, в половинной дозе[4].

Примечания и сноски

  1. Hoffmann C, Ernst M, Meyer P, et al. Evolving characteristics of toxoplasmosis in patients infected with HIV-1: clinical course and Toxoplasma gondii-specific immune responses. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 510–515.
  2. Bretagne S. Molecular diagnostics in clinical parasitology and mycology: limits of the current polymerase chain reaction (PCR) assays and interest of the real-time PCR assays. Clin Microbiol Infect 2003, 9: 505–511.
  3. Wallace MR, Rossetti RJ, Olson PE. Cats and toxoplasmosis risk in HIV-infected adults. JAMA 1993, 269: 76–77.
  4. Podzamczer D, Miro JM, Ferrer E, et al. Thrice-weekly sulfadiazine-pyrimethamine for maintenance therapy of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000, 19: 89–95.